Pflegeleistungen der Pflegeversicherung

Pflegeleistungen der Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung bietet ein breites Spektrum an Leistungen und Versorgungsmodellen,

um Menschen mit Pflege-, Hilfe- und Betreuungsbedarf zu unterstützen.

Pflegegeld für häusliche Pflege sowie pflegefachliche Beratungsbesuche

Das Pflegegeld kann in Anspruch genommen werden, wenn mindestens Pflegegrad 2 vorliegt.

Pflegebedürftige Personen müssen mit diesem Betrag

die für sie erforderlichen Pflegemaßnahmen in geeigneter Weise selbst sicherstellen.

Dazu zählen: körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung.

Diese Geldleistung wird von der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen ausgezahlt.

Das Pflegegeld kann auch mit ambulanten Pflegesachleistungen kombiniert werden.

Dann werden Pflegegeld und Pflegesachleistung anteilig in Anspruch genommen.

Während einer Verhinderungspflege wird das bisher bezogene (anteilige) Pflegegeld für bis zu sechs Wochen

und bei einer Kurzzeitpflege für bis zu acht Wochen je Kalenderjahr in halber Höhe weitergezahlt.

Pflegesachleistungen für häusliche Pflege

Mit den ambulanten Pflegesachleistungen können Pflegebedürftige in der häuslichen Pflege

die Hilfe eines zugelassenen ambulanten Pflegedienstes oder ambulanten Betreuungsdienstes oder von Einzelkräften

in Anspruch nehmen, die mit der Pflegekasse einen Vertrag abgeschlossen haben.

Häusliche Pflegehilfe ist auch zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden,

sondern beispielsweise in einer Pflegewohngemeinschaft oder im Haushalt der Pflegeperson.

Ausgeschlossen ist der Bezug von häuslichen Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI

in stationären Einrichtungen, wie beispielsweise dem Pflegeheim.

Zu den Leistungen der zugelassenen professionellen Pflegedienste zählen körperbezogene Pflegemaßnahmen,

pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung.

Zugelassene ambulante Betreuungsdienste erbringen pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung.

Ambulante Pflegesachleistungen können auch mit dem Pflegegeld kombiniert werden.

Im Rahmen dieser Kombinationsleistung wird das Pflegegeld

je nach der Höhe der bezogenen häuslichen Pflegesachleistungen anteilig ausgezahlt.

Entlastungsbetrag

Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich.

Dies gilt auch für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen.

Der Entlastungsbetrag dient der Erstattung von Aufwendungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen

der teilstationären Tages- und Nachtpflege, Leistungen der Kurzzeitpflege,

Leistungen der zugelassenen Pflege- oder Betreuungsdienste im Sinne des § 36 SGB XI

oder von Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag.

Voraussetzung für die Kostenerstattung ist dabei die Einreichung der entsprechenden Belege.

Bei den Leistungen der ambulanten Pflegedienste handelt es sich inhaltlich um Leistungen,

die sie auch als häusliche Pflegesachleistungen erbringen können, insbesondere um pflegerische Betreuungsmaßnahmen

sowie um Hilfen bei der Haushaltsführung. Das Gleiche gilt für ambulante Betreuungsdienste.

Ausschließlich Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 können den Entlastungsbetrag außerdem auch für Leistungen

zugelassener ambulanter Pflegedienste im Bereich der körperbezogenen Selbstversorgung einsetzen.

Dazu gehört zum Beispiel die Unterstützung beim Duschen oder Baden.

Der Entlastungsbetrag wird zusätzlich zu den sonstigen Leistungen bei häuslicher Pflege gewährt.

Umwandlungsanspruch

Für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 besteht im Rahmen des Umwandlungsanspruchs

noch eine weitere Möglichkeit, eine Kostenerstattung für Leistungen von nach Landesrecht

anerkannten Angeboten zur Unterstützung im Alltag zu erhalten.

Schöpfen Pflegebedürftige den monatlichen Leistungsbetrag, der in dem jeweiligen Pflegegrad

für ambulante Pflegesachleistungen durch Pflegedienste oder Betreuungsdienste vorgesehen ist,

nicht oder nicht vollständig aus, können sie den nicht verbrauchten Betrag

auch für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag einsetzen, die sie im selben Monat genutzt haben.

Um die Kostenerstattung im Rahmen dieses Umwandlungsanspruchs zu erhalten, sind bei der Pflegekasse

oder dem privaten Versicherungsunternehmen entsprechende Belege einzureichen.

Maximal dürfen auf diese Weise 40 Prozent des für häusliche Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI

vorgesehenen Leistungsbetrags zugunsten von Angeboten zur Unterstützung im Alltag umgewandelt werden.

Im Hinblick auf das Pflegegeld wird der umgewandelte Betrag so behandelt, als hätte man für den Betrag,

den man erstattet bekommt, Pflegesachleistungen von einem Pflegedienst oder Betreuungsdienst bezogen.

So kann man den Bezug der Kostenerstattung beispielsweise auch

mit dem Bezug eines anteiligen Pflegegeldes im Rahmen der Kombinationsleistung verbinden.

Den Entlastungsbetrag und den Umwandlungsanspruch können Pflegebedürftige

vollkommen unabhängig voneinander in Anspruch nehmen.

Pflege bei Verhinderung einer Pflegeperson

Macht eine private Pflegeperson Urlaub oder ist sie durch Krankheit oder aus anderen Gründen

vorübergehend an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegeversicherung für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5

die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr.

Voraussetzung für die Verhinderungspflege ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen

vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat

und die oder der Pflegebedürftige zum Zeitpunkt der Verhinderung mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft ist.

Pflegeunterstützungsgeld

Für eine kurzzeitige Arbeitsverhinderung nach dem Pflegezeitgesetz (PflegeZG)

haben Beschäftigte Anspruch auf einen Ausgleich für entgangenes Arbeitsentgelt.

Dieses Pflegeunterstützungsgeld kann für bis zu insgesamt zehn Arbeitstage in Anspruch genommen werden.

Allerdings nur, wenn es für diesen Zeitraum keine Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber gibt

sowie kein Kranken- oder Verletztengeld geleistet wird.

Auch wenn mehrere Beschäftigte den Anspruch für einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen geltend machen,

ist das Pflegeunterstützungsgeld auf insgesamt bis zu zehn Arbeitstage begrenzt.

Der Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld ist unverzüglich und unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung

bei der Pflegekasse oder dem Versicherungsunternehmen des pflegebedürftigen nahen Angehörigen zu stellen.

Zusätzliche Leistungen für Pflege in ambulant betreuten Wohngruppen

Neue Wohnformen wie Pflegewohngemeinschaften, sogenannte Pflege-WGs, bieten die Möglichkeit,

zusammen mit anderen, die sich in derselben Lebenssituation befinden, zu leben und Unterstützung zu erhalten.

Ohne auf Privatsphäre und Eigenständigkeit zu verzichten.

Pflegebedürftige, die Pflegegeld, ambulante Pflegesachleistungen, die Kombinationsleistung,

Leistungen des Umwandlungsanspruchs und/oder den Entlastungsbetrag beziehen,

können in ambulant betreuten Wohngruppen zusätzlich zu den sonstigen Leistungen einen Wohngruppenzuschlag erhalten.

Pflegebedürftige des Pflegegrades 1, die in einer ambulant betreuten Wohngruppe leben,

müssen weder Pflegegeld noch ambulante Pflegesachleistungen, die Kombinationsleistung,

Leistungen des Umwandlungsanspruchs oder den Entlastungsbetrag beziehen, um den Wohngruppenzuschlag zu erhalten.

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Wenn Pflegebedürftige zu Hause gepflegt und betreut werden, kann es hilfreich sein,

das Wohnumfeld an ihre besonderen Belange anzupassen.

Ziel solcher wohnumfeldverbessernden Maßnahmen ist es, dass dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht

oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird.

Die Pflegekasse kann für Pflegebedürftige der Pflegegrade 1 bis 5 auf Antrag bis zu 4000 Euro

als Zuschuss für solche Anpassungsmaßnahmen zahlen.

Wohnen mehrere Pflegebedürftige zusammen, kann der Zuschuss bis zu viermal 4000 Euro, also bis zu 16000 Euro, betragen.

Er wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger der Anspruchsberechtigten aufgeteilt.

Pflegehilfsmittel und digitale Pflegeanwendungen

Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege

oder zur Linderung ihrer Beschwerden beitragen oder ihnen eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen.

Der Anspruch an die Pflegekasse besteht dabei nur, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit

oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.

Wenn sich Pflegebedürftige für eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels entscheiden,

die über das Maß des Notwendigen hinausgeht,

haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen.

Teilstationäre Tages- und Nachtpflege

Neben den oben beschriebenen Leistungen der Pflegeversicherung für die Pflege zu Hause gibt es weitere Leistungen,

die die häusliche Pflege begleitend unterstützen können.

Unter Tages- und Nachtpflege (teilstationäre Versorgung) versteht man

die vorübergehende Betreuung im Tagesverlauf in einer Pflegeeinrichtung.

Leistungen der Tages- und Nachtpflege können in Anspruch genommen werden,

wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann

oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist.

Im Rahmen der Leistungshöchstbeträge übernimmt die Pflegekasse die pflegebedingten Aufwendungen

der teilstationären Pflege einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen

für die in der Einrichtung notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege.

Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie gesondert berechenbare Investitionskosten

müssen dagegen grundsätzlich privat getragen werden.

Kurzzeitpflege

Viele Pflegebedürftige sind nur eine begrenzte Zeit auf vollstationäre Pflege angewiesen,

insbesondere zur Bewältigung von Krisensituationen bei der häuslichen Pflege

oder übergangsweise im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt.

Für diesen Fall gibt es die Kurzzeitpflege in entsprechenden vollstationären Einrichtungen.

Leistungen bei vollstationärer Pflege

Die Pflegeversicherung zahlt bei dauerhafter vollstationärer Pflege pauschale Leistungen für pflegebedingte Aufwendungen,

einschließlich der Anwendungen für Betreuung und für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in Pflegeheimen.

Darüber hinaus haben Pflegebedürftige in vollstationären Pflegeeinrichtungen

einen gesonderten Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung,

die über die nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit notwendige Versorgung hinausgeht.

Reicht die Leistung der Pflegeversicherung nicht aus, um die pflegebedingten Aufwendungen abzudecken,

ist von der pflegebedürftigen Person ein Eigenanteil zu zahlen.

Für die Pflegegrade 2 bis 5 gilt ein einrichtungseinheitlicher Eigenanteil. Das bedeutet, dass alle Pflegebedürftigen

in der Einrichtung den gleichen pflegebedingten Eigenanteil zahlen, unabhängig vom individuellen Pflegegrad.

Somit ist beispielsweise auch bei der Höherstufung des Pflegegrades kein höherer Eigenanteil zu zahlen.

Weitere Informationen

Quelle

BMG

Datum der Aktualisierung

18.05.2024

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